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2 - L'Epoque ancienne

Le Moyen-âge et la Renaissance

      Guy de Chauliac (1298-1368),  probablement le seul médecin à avoir soigné 4 papes, proposait dans son traité de chirurgie en 4 volumes une classification des ulcères cutanés basés sur leur aspect (Fig. 4A & B). Il les classait en « propre et sanieux, virulent et corrosif, sordide et pourri, profond et caverneux ». L’origine (étiologie en terme médical) veineuse la plus fréquente au membre inférieur ne devait être établie que beaucoup plus tard, mais l’illustre « chirurgien » montpelliérain proposait le traitement par cautérisation à la fois de l’ulcère et des varices.

      Ambroise Paré (1510-1590) 200 ans plus tard préconisait le même traitement.

       

A

A

B

B

Fig. 4 : Ulcère veineux.

A. Au dessus de l’ulcère, on identifie une zone d’hyperpigmentation ,    

B. L’ulcère veineux est pratiquement toujours localisé dans la zone  recouverte par une guêtre

Le 17è et 18è siècle

Bien que ce soit un Anglais William Harvey qui, le premier, a décrit correctement la physiologie de la circulation veineuse en 1628, dans un ouvrage intitulé Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguini in Animalibus (Fig. 5 A & B), le leadership  de la chirurgie reste en France au 17ème siècle, avec Pierre Dionis (1688-1718) chirurgien de la Maison Royale et contemporain de Molière et Louis Petit (1674-1750) membre de l’Académie Royale de Chirurgie sous Louis XV. Tous deux restent partisans du traitement chirurgical  des varices sans innovation technique particulière, mais avec une certaine réserve pour P. Donis car « la ligature de la veine pouvait être cruelle et douloureuse et ses suites fâcheuses».

     Johannes Schultheiss un chirurgien allemand dont le nom a été  latinisé en Scultetus (1595-1645) développe ses  propres crochets pour phlébectomie.

    Au 18ème siècle, le leadership chirurgical traverse la Manche. John Hunter (1728-1793) un Ecossais, aborde une foule de sujets tant en médecine qu’en chirurgie. Concernant la chirurgie des vaisseaux (chirurgie vasculaire¬) il est surtout connu pour avoir traité par chirurgie un anévrysme artériel de l’artère poplitée, mais il s’est intéressé également aux maladies veineuses en décrivant l’embolie pulmonaire et en distinguant les phlébites septiques des phlébites traumatiques.

FIG 5
FIG 5 BIS

 A- Couverture du livre                                                       B- Schéma du livre de William Harvey identifiant le rôle joué par les valves dans la circulation veineuse.                              

Fig. 5 Le livre de William Harvey  (1628, Francfort) fut le premier à décrire correctement la circulation sanguine veineuse.

Le 19è siècle : la sclérothérapie

      Le traitement des varices connaît une nouvelle orientation avec le développement de la sclérothérapie. La sclérothérapie consiste en l’injection à l’intérieure de la veine, d’une substance qui va progressivement entraîner l’oblitération de la veine, en l’occurrence la veine superficielle pathologique, la varice. D’aucuns objecteront que cette méthode n’est pas de la chirurgie. C’est inexact, si l’on s’en tient à la définition que nous en donnons dans le glossaire, d’autant que le précurseur de cette méthode, Charles Gabriel Pravaz (1791-1853) était certes polytechnicien, mais également chirurgien. En 1841, Pravaz conçut et fit fabriquer par les établissements Charrière à Lyon, une seringue en argent de 3 cm de longueur et 5 mm de diamètre, destinée à injecter dans un anévrysme artériel du perchlorure de fer qui à une action coagulante. Le piston avançait en se vissant, permettant ainsi le contrôle de la quantité de substance injectée. A cette seringue, il adaptait à l’extrémité une aiguille creuse (Fig. 6) qui permettait d’injecter dans le vaisseau le contenu de la seringue. En fait,  c’est aux chirurgiens lyonnais contemporains de Pravaz et en particulier à Joseph Pierre Pétrequin (1809-76) chirurgien major de l’Hôtel – Dieu, que revient la primeur d’avoir étendu cette méthode au traitement des varices. Cependant, la survenue d’incidents graves jeta le discrédit sur cette méthode. Qu’on en juge, sur 411 injections Weinlechner en Allemagne rapportait 18 gangrènes localisées.

FIG 6

Fig. 6 : Le chirurgien français Pravaz à gauche. A droite, la seringue à piston et les aiguilles creuses.

     

        La chirurgie d’exérèse des varices ne connaît guère de modifications au plan technique au XIXe siècle. Madelung, en 1884, prônait une incision sur toute la longueur de la veine à réséquer donc peu esthétique (Fig. 7) et responsable de près de 1% d’embolies pulmonaires mortelles.

FIG 7

Fig. 7. Excision de la grande veine saphène selon Madelung : longues incisions cutanées sur tout le trajet de la  veine à la cuisse et à la jambe

 

          Friedrich Trendelenburg en 1890 se limitait à une ligature de la grande veine saphène* à quelques centimètres de sa terminaison chez les patients qui présentaient un reflux à la jonction saphéno-fémorale liées à la présence d’une ou de valves terminales de la grande veine saphène* incompétentes. Il  est intéressant à noter :

     - d’une part que cette  la ligature de la grande veine saphène*  à distance de l’abouchement dans la veine profonde laissait  en place un segment de la grande veine saphène*  où se draine un nombre important de tributaires au-dessous d’une valve incompétente (Fig. 8 A, B). En théorie, le reflux n’était donc pas supprimé et il aggravait ou provoquait la dilatation des tributaires et donc de nouvelles varices.

     - D’autre part, Trendelenburg réalisait cette intervention tellement rapidement qu’aucune anesthésie n’était nécessaire,

      En 1896, Moore, un Australien recommande la ligature de la grande veine saphène*  au ras de son abouchement à la veine profonde.

 

FIG 8

Fig. 8

A .Schéma de la jonction saphéno-fémorale. La valve terminale de la grande veine saphène incompétente est  responsable d’un reflux fémoro-saphène en Valsalva (La manœuvre de Valsalva consiste à demander au patient d’expirer à glotte fermée).

B. Ligature de la terminaison de  la grande veine saphène à distance de son abouchement dans la veine profonde chez le même patient. Le moignon de crosse laissé en place laisse persister, à travers la valve terminale de la grande veine saphène  incontinente, un reflux qui va dilater les tributaires de la grande veine saphène;

Source : Perrin M. Insuffisance veineuse superficielle : notions fondamentales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-A, 2007.