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Accueil > La Chirurgie Vasculaire > Histoire de la Chirurgie Veineuse > 3 - Le XXe siècle : la chirurgie des varices

3 - Le XXe siècle : la chirurgie des varices

La chirurgie veineuse ne se cantonne plus aux varices, elle va prendre en charge d’autres maladies veineuses et traiter d’autres veines que les veines superficielles.

La chirurgie des varices avec ablation des troncs saphènes :

Une explication s’impose ici pour rappeler sur quelles bases repose le principe du traitement des varices par ablation des troncs saphènes.

Elle repose sur 2 concepts :

      - L’un général : la chirurgie à ciel ouvert se résumait le plus souvent à la résection (exérèse) des organes ou des tissus malades dans la mesure où leur ablation n’entraînait pas un taux de mortalité ou de complications excessifs et permettait  ultérieurement une survie au patient dans des conditions acceptables. Dans la mesure où les veines superficielles ne sont pas indispensables pour ramener le sang au cœur en raison du rôle déterminant  rempli dans ce domaine par les veines profondes leur exérèse était donc possible.

      - L’autre spécifique aux varices. Il était admis, et peu contesté, que l’évolution des varices dans le temps se faisait de « haut en bas » c’est-à-dire de l’aine à la cheville. En d’autres termes on était persuadé que la maladie débutait au niveau des jonctions  et se propageait de proche en proche vers le pied dans les troncs saphènes puis dans leur tributaires. En conséquence la chirurgie classique à ciel ouvert comportait une ligature des jonctions, une résection des troncs saphènes plus ou moins étendue et des tributaires pathologiques. Comme on  considérait comme certain que la première valve incompétente était la dernière valve saphène la ligature  de la saphène devait être réalisée au ras de la veine profonde.

La chirurgie des varices à ciel ouvert :

     Si l’on excepte la très mutilante opération de Rindfleisch (Fig. 9) au début du siècle (1908), la chirurgie moderne des varices reposant sur l’ablation des varices commence à cette période.

fig 9

Fig. 9 : L’opération de Reinflesch (1908), particulièrement mutilante, consistait à réaliser une incision en spirale à la  jambe après excision de la veine grande saphène à la cuisse

     Ce qui allait évoluer, c’était la technique d’ablation du tronc saphène qui nous l’avons vu était utilisée depuis des siècles. Ce qui va changer, c’est  la façon de réaliser cette exérèse par le procédé du stripping. Pour ce faire on utilise un stripper (longue tige métallique) :

Celui-ci est un instrument qui est :

      -   soit introduit dans la lumière de la veine (à l’intérieur de la veine), on parle alors de stripper endoluminal,

      -   soit placé autour de la veine, on l’appelle dans ce cas de stripper externe.

      L’avantage du stripper est qu’il permet l’ablation de la veine sur une grande longueur par de petites incisions aux extrémités par lesquelles la veine est extériorisée et retirée.

      A noter que les termes éveinage et tire-veines proposés par l’autorité de santé en France afin d’éviter d’employer les mots anglais stripping  et stripper ne sont pas utilisés en pratique.

       A l’orée du siècle, trois chirurgiens nord-américains vont codifier la technique du stripping de la grande veine saphène :

      W.L Keller, en 1905, décrit le stripping par invagination (Fig.10), qui sera remis au goût du jour en 1963 par Van der Stricht sous l’appellation invagination sur fil (Fig.11),

        -   C. H. Mayo, en 1906,  rapporte sa technique de stripping externe (Fig.12),

        -   W. Babcock, en 1903, popularise le stripping endoluminal en utilisant un stripper rigide qui restera en vogue pendant des décennies.

Fig 10 - (A, B, C,) - Les différentes techniques de stripping.

fig 10 A

   A

  A- Le stripping par invagination de Keller (1905). La partie de la veine réséquée  entre les 2 ligatures est invaginée en doigt de gant dans  la lumière de la  veine  depuis son extrémité supérieure après avoir été fixée à un fil métallique qui est tiré  à travers l’orifice inférieur.

fig 10 B

B

      B. Le stripping par invagination selon Van der Stricht (1963.

1. La veine est cathétérisée par un stripper depuis l’incision distale jusqu’à l’aine.

2. Un fil solide est noué sur le stripper.

3. Le stripper est retiré de l’aine à la cheville, le fil a pris sa place

4. Ce fil est solidarisé à la grande veine saphène à l’aine

5. La traction sur l’extrémité distale du fil permet le stripping de la veine par invagination.

Source. Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-B, 2007.

fig 10 C

C

      C. Le stripping externe de Mayo (1906).  Le stripper externe en bas et à droite de la figure originale comporte un anneau à son extrémité. Cet anneau était  passé  autour de la veine comme un fil dans le chas d’une aiguille tandis que la veine  préalablement sectionnée était mise en tension par traction sur une pince et que les tributaires étaient successivement arrachées à leur abouchement dans le tronc saphène en poussant le stripper externe depuis l’incision cutanée au dessous du genou jusqu’à celle de la cuisse. On réalisait  ainsi une résection de proche en proche du tronc saphène. A noter la surélévation du membre pour minimiser l’hémorragie, le volume du  sang contenu dans une veine est réduit par cette position.

     Il serait fastidieux de décrire toutes les procédures qui ont jalonné l’histoire de la technique du stripping depuis le stripper souple endoluminal préconisé par Myers en 1947 au pin-stripping d’A. Oesch en 1993. (Fig.11). Un stripper développé récemment permet même d’éviter l’incision cutanée inférieure.

fig 11

                           

Fig. 11. Pin- Stripping (Oesch 1963).

1. L’extrémité distale du pin-stripper est introduite dans la lumière veineuse à l’aine,

2,3. Le pin-stripper est extériorisé à la limite inférieure de la veine à traiter après une  minime incision cutanée et perforation de la veine,

4,5. Le fil fixé à l’œillet du pin-stripper été introduit dans la lumière veineuse par traction sur le stripper, puis solidarisé avec la veine.

6.  Le stripper et la veine invaginée sont extraits par l’incision distale.

Source. Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-B, 2007.

        En 1989, R. Milleret décrit le cryo stripping dont le principe est d’utiliser une sonde dont l’extrémité est réfrigérée de –60° à -90° C par le protoxyde d’azote. Cette sonde est introduite dans la lumière veineuse et l’application du froid « colle » la veine au cathéter qui est enlevée avec la sonde de cryoéveinage (Fig. 12).

fig 12

Fig.12. Cryo stripping (Milleret 1989.)

1. La sonde de cryo stripping est descendue jusqu'à la limite inférieure de la veine à traiter,

2. Après congélation, la veine est rompue par traction sur la sonde,

3. On tire alors la sonde depuis l'incision de l’aine en maintenant la congélation. La veine congelée est solidarisée à la sond. La sonde de cryo-stripping est extraite par l’incision à l’aine. La grande veine saphène est restée fixée à la sonde par la congélation.

Source. Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-B, 2007.

      Le stripping était complété par une exérèse chirurgicale des tributaires sièges d’un reflux, par phlébectomies étagées et une ligature des veines perforantes incompétentes. D’autres équipes préféraient traiter ces tributaires et perforantes pathologiques par sclérothérapie complémentaire post opératoire.

      En 1956, un dermatologue suisse de Neuchâtel, Robert Muller redonnait à la phlébectomie par incisions étagées un nouvel essor sous l’appellation phlébectomie ambulatoire. Il la réalisait au cabinet sous anesthésie locale et les patients reprenaient la déambulation immédiatement. Il traitait ainsi toutes les veines superficielles variqueuses. Les sociétés de Phlébologie Française et Helvétique accueillaient avec un certain scepticisme sa présentation mais depuis cette période, de nombreux dermatologues, phlébologues et un certain nombre de chirurgiens la pratiquent et la défendent, mais  assez souvent en limitant ses indications à certains types de varices.

L'ablation thermique et chimique des varices

 Elles se différencient de la technique précédente par :

       - l’absence de ligature de la jonction entre la veine saphène et la veine profonde, ce qui évite l’incision au pli de l’aine pour la grande veine saphène ou derrière le genou pour la petite veine saphène,

       - la façon de supprimer les troncs saphènes et leurs tributaires incompétentes.  Au lieu de réaliser l’éxérès des troncs, on les oblitère  «in situ»  (mots latins qui signifient « laissé en place »).

     A juste titre, les Anglo-saxons utilisent dans ce cas le terme d’ablation en lui adjoignant le procédé utilisé, on parle alors d’ablation thermique ou chimique. En effe,t  en science, le terme ablation désigne la destruction progressive d’un matériau (ici la veine) par un agent physique.

     L’ablation thermique ou chimique supprime donc le reflux dans la veine traitée lorsque son oblitération et sa transformation fibreuse ont été obtenues. Ce type d’ablation est différent de l’ablation chirurgicale qui est une exérèse de l’organe traité, mais aboutit au même résultat au plan physiopathologique. Il convient de préciser que ces procédures sont le plus souvent réalisées par ponction de la lumière veineuse (intérieure de la veine) repérée pendant l’acte opératoire par les techniques d’explorations ultrasoniques communément appelé « doppler » du nom du physicien et mathématicien autrichien Johann Christian Doppler qui en 1842 mettait en évidence le décalage de fréquence d’une onde acoustique ou électromagnétique entre la mesure à l’émission et la mesure à la réception lorsque la distance entre l’émetteur et le récepteur varie au cours du temps. En fait, en phlébologie on utilise un écho doppler qui couple un échographe à une sonde doppler.

     Pour la petite ou la grande histoire, c’est selon, les propriétés des ultrasons ont d’abord été utilisées pour détecter les sous-marins durant la seconde guerre mondiale. Ce sont deux Japonais S. Samotura et Z. Kaneko qui, les premiers, ont appliqué les ultrasons en 1960 en vasculaire, car le sang contient des éléments figurés, les globules, qui se déplacent dans le flux sanguin des vaisseaux comme le font les sous-marins sous la surface des océans.

     L’ablation thermique, le laser, la radiofréquence et la vapeur d’eau, ont en commun d’utiliser un cathéter ou une fibre qu’on introduit dans la lumière veineuse (le conduit dans lequel le sang circule). Son extrémité émet une forme de chaleur qui sera donc  appliquée au contact de la paroi interne de la veine puis transmise à l’ensemble de cette paroi. Cette température élevée engendre une oblitération de la lumière par rétraction progressive des tissus qui composent la paroi.

     Le Laser. Le générateur laser émet une lumière monochromatique qui est transmise à l’extrémité de la fibre. Cette énergie lumineuse se transforme en énergie chauffante. Sans entrer dans les détails techniques on utilise des fibres laser diode et YAG  dont la longueur d’onde  et le type sont variables. Le tir laser peut être effectué de façon continue ou discontinue. (Fig. 13A, B & C).

fig 13 A
fig 13 B
fig 13 C

C

A       B    

                                                                     Fig.13. L’ablation thermique par Laser.

A- L’extrémité de la sonde laser est facilement identifiée à travers la peau lors de sa progression dans la lumière veineuse,

B.  Schéma. La sonde laser dans la lumière veineuse est retirée progressivement de haut en bas,

Source Perrin M. Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et

résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-C, 2007.

C. Fibre laser protégée à émission frontale. On voit le rayon laser dans l’axe de la fibre dont l’extrémité est encapuchonnée latéralement

     

     La radiofréquence utilise les propriétés thermiques d’un courant électrique émis par un générateur qui est délivré à l’extrémité d’un cathéter. Un certain nombre de paramètres physiques peuvent être mesurés en continu de façon précise sur l’énergie délivrée par le cathéter. (Fig. 14).

fig 14

Fig. 14. L’ablation thermique par radiofréquence.

Cathéter ClosureFAST™. La partie chauffante circulaire du cathéter mesure 7 cm de long ce qui permet de traiter en quelques secondes une longueur équivalente de veine.

Source Perrin M. Traitement chirurgical endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-C, 2007.

      Ablation thermique par vapeur à haute température

     Initiée par Milleret en 2008, elle repose sur l’injection dans la lumière de la veine à traiter de vapeur d’eau émise de façon pulsée par un cathéter chauffé électriquement. La vapeur se condense à la sortie du cathéter, transmettant sa chaleur à la paroi veineuse.

     L’ablation chimique

     Cette autre technique d’ablation également appelée sclérothérapie a comme le laser, la radiofréquence et la vapeur bénéficié dans la sécurité et la précision de sa réalisation de l’écho doppler cité plus haut. Mais l’élément nouveau dans la sclérothérapie est l’utilisation de l’agent sclérosant sous forme de mousse (bulles de gaz +liquide sclérosant) à la place de la forme liquide. Cette mousse doit être fabriquée en extemporané car elle est instable (Vidéo 1). La ponction de la veine  et  la diffusion  de la mousse sous contrôle échographique sous échographie. (Vidéo 2). Bien que l’usage de la sclérothérapie à la mousse puisse être identifiée dés 1930, son utilisation n’a pris un réel essor que depuis une quinzaine d’années et il convient de citer la contribution importante par ordre alphabétique dans la promotion de cette méthode de J. Cabrera, A. Frullini, C. Hamel-Desnos, G. Mingo, A. Monfreux, M. Schadeck L. Tessari, F. Vin. Les avantages de cette technique sont maintenant bien identifiés ainsi que son protocole d’utilisation.

Vidéo 1
Vidéo 2

La chirurgie des varices avec conservation du  tronc saphène :

     Ce sont des interventions chirurgicales à ciel ouvert qui utilisent des techniques différentes mais qui laissent en place le tronc saphène. Certaines ont été abandonnées  comme l’exérèse isolée sur quelques centimètres de la terminaison de la grande ou de la petite veine saphène, qui était appelée crossectomie ou la ligature des jonctions saphènes complétée par la ligature des veines perforantes qui avait été proposées et réalisées dans les années 1980 par une équipe suédoise.

Actuellement 3 interventions avec conservation du tronc saphène sont pratiquées  (Fig. 15).

 

fig 15

             

Fig. 15. La chirurgie des varices avec conservation du tronc saphène.

A . Schéma d’une insuffisance de la veine saphène. A gauche l’axe veineux profond. A droite l’axe veineux saphène et ses tributaires. Entre les 2 systèmes les veines perforantes. Les flèches en bleu ou blanc indiquent le sens normal du flux sanguin, les flèches en rouge un reflux

B. Méthode ASVAL. Schéma. Le tronc saphène incontinent est laissé en place. Seules les tributaires incontinentes sont traitées par phlébectomie

C .Cure CHIVA. Schéma. La Jonction saphéno fémorale incontinente est liée, les tributaires incontinentes sont traitées par phlébectomie et le tronc de la saphène liée au dessous de la perforante de réentrée qui ramène le sang dans le tronc veineux profond

D. Schéma. Le tronc saphène incontinent est laissé en place. La jonction saphéno-fémorale incontinente est manchonnée, la réduction de calibre de la veine restaure la fonction anti-reflux de la valve terminale de la saphène. Les perforantes incontinentes sont liées et les tributaires incontinentes sont traitées par phlébectomie

Source. Perrin M. Chirurgie à ciel ouvert de l’insuffisance veineuse superficielle. Principes. Techniques. Résultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-B, 2007.

    La justification de ces techniques repose sur 2 éléments :

    -  l’intérêt potentiel de conserver les troncs saphènes qui représentent le meilleur matériel pour remplacer les artères lorsqu’elles sont malades.

    -  les troncs saphènes favorisent le drainage du sang veineux dans les tissus superficiels du membre inférieur même si dans certains cas elles sont le siège d’un reflux partiel par incompétence valvulaire.

    Ces 3 interventions diffèrent tant au plan de leur réalisation technique que de leur objectif hémodynamique en sachant qu’elles ne nécessitent que des incisions cutanées très limitées ; cependant, un examen préopératoire par écho doppler plus spécifique que les autres techniques chirurgicales est nécessaire.

     La phlébectomie des tributaires. Pendant plus d’un siècle il avait été admis  que l‘évolution de la maladie variqueuse se faisait « de haut en bas », comme nous l’avons souligné plus haut. Mais l’utilisation systématique de l’écho doppler pulsé couleur dans le bilan des varices a remis en cause ce schéma :

    - Le reflux peut être segmentaire c’est-à-dire très localisé à un segment veineux quel qu’il soit ;

    - Au plan chronologique, le reflux ne se développe pas obligatoirement de la racine du membre vers sa partie distale. En d’autres termes, le reflux dans les r»seaux saphènes ne commence pas toujours aux jonctions. Il peut débuter dans les veines tributaires des troncs saphènes.

      Cette origine du reflux était mise en évidence par N. Labropoulos (USA) en 1997 et confirmé par de nombreuses études. Enfin l’importance du reflux et probablement son extension progressive sont favorisés par la capacité du réservoir dans lequel ce reflux peut s’évacuer. La compression d’une veine tributaire incompétente à son abouchement, dans laquelle se vidange le tronc saphène incompétent, supprime partiellement ou complètement le reflux dans celui-ci. (Fig. 16) Ce phénomène était mentionné dés 1993 par des phlébologues français.

                                     

fig 16

Fig. 16. La diminution de la capacité du réservoir permet de réduire ou de supprimer le reflux.

A. Le reflux dans le tronc veineux principal s’évacue dans une tributaire dont les valves sont incontinentes. Cet « effet siphon » augmente l’importance du reflux dans le tronc principal.

B. La compression de la tributaire à son abouchement dans le tronc principal supprime le reflux dans celui-ci.

Source : Perrin M. Insuffisance veineuse superficielle : notions fondamentales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-161-A, 2007.    

     En 1995, P. Pittaluga (Nice, France) proposait sur ces bases une phlébectomie des tributaires dans le but de restaurer la compétence valvulaire du tronc de la GVS sous l’acronyme ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale). (Fig. 15 B)

La cure CHIVA (Conservatrice Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) (Fig. 15 C).

Proposée en 1988 par C. Franceschi (France), elle vise à créer des nouvelles conditions hémodynamiques en fractionnant la colonne de pression dans les varices en déconnectant certaines anastomoses veineuses et en réorientant le reflux des veines superficielles pathologiques dans le système veineux profond.

      La réfection valvulaire. Ce sont les valves terminales de  la GVS qui bénéficient de ces réfections, Le principe consiste à rétablir la compétence valvulaire en utilisant différentes procédures  pour supprimer le  reflux à travers ces valves: réparation valvulaire (L. Corcos, Italie 1997), manchonnage de la jonction pour réduire  le calibre de la veine (S. Camilli, Italie 2002, J.R. Lane, Australie 2002). (Fig. 15D). Il convient de noter que  le principe  thérapeutique repose donc sur la théorie dite «descendante» de la maladie variqueuse comme dans  la chirurgie classique d’exérèse à ciel ouvert.