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La classification de Crawford, la plus utilisée, décrit 4 types d’ATA (Figure 4). Le type 1 est étendu de l’origine de l’artère sous clavière gauche jusqu’au niveau des artères rénales, le type 2 inclut l’ensemble de l’aorte descendante et abdominale, le type 3 inclut l’aorte thoracique du  niveau de la 6eme côte jusqu’à la bifurcation aortique et le type 4 est étendu du niveau du diaphragme jusqu’à la bifurcation aortique. La localisation et l’extension de l’anévrisme sur l’aorte thoracoabdominale vont influencer les résultats du traitement (meilleurs résultats pour les ATA de type 4).

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Figure 4 : classification des ATA selon Crawford

L’incidence de cette pathologie est faible. L’indication chirurgicale est retenue en fonction de la taille de l’anévrisme et/ou de son évolutivité. L’indication opératoire est généralement retenue lorsque le diamètre maximal de l’anévrisme est supérieur à 60 mm. Lorsqu’une maladie des tissus conjonctifs (Marfan, Ehler-Danlos) est diagnostiquée, le traitement est proposé pour des diamètres inférieurs en raison du risque élevé de dissection et de rupture. La technique « classique », qui consiste à réaliser par chirurgie ouverte un remplacement du segment pathologique de l’aorte par une prothèse a montré de bons résultats en terme de perméabilité mais au prix d’une mortalité péri opératoire élevée. Depuis 2001, plusieurs équipes réalisent une prise en charge totalement endovasculaire de ces ATA grâce à la nouvelle génération d’endoprothèses fenêtrées et multi branches.

Le choix de la technique chirurgicale (à ciel ouvert ou endovasculaire) repose sur l’analyse de la morphologie de l’anévrisme et de l’état physiologique du patient. La morbi-mortalité péri opératoire est probablement inférieure avec la technique endovasculaire mais les résultats à long terme sont en cours d’évaluation. Cette nouvelle technique ne permet pas de traiter tous les ATA. Les tortuosités aortiques ou iliaques et la qualité de la paroi aortique (thrombus mural, calcifications) peuvent contre indiquer le traitement endovasculaire.

L’endoprothèse est constituée d’un stent métallique auto expansible cousu sur une prothèse en polyester (Dacron®) réalisant une enveloppe étanche. Elle est conditionnée dans un lanceur (système de largage effilé). L’exclusion endovasculaire des ATA nécessite le plus souvent l’association de plusieurs endoprothèses (ou modules). Ces modules s’emboîtent les uns dans les autres. Les artères viscérales dont l’origine est couverte par l’endoprothèse sont perfusées sélectivement par des fenêtres ou des branches de l’endoprothèse. Un stent couvert servira de « pont étanche » entre la fenêtre ou la branche de l’endoprothèse et le tronc de l’artère viscérale.

La mortalité et l’ischémie médullaire sont les complications postopératoires les plus redoutées. Les autres complications les plus fréquentes sont  l’insuffisance rénale, les accidents vasculaires cérébraux, les défaillances myocardique et respiratoire. Des mesures de protection médullaire doivent être prises en présence d’un ATA étendu (Type 1 à 3) et/ou d’antécédents de chirurgie aortique et/ou d’occlusion de l’artère sous-clavière gauche et/ou des artères hypogastriques, l’ensemble de ces situations favorisant l’ischémie médullaire aigue. Certaines équipes proposent alors un drainage du liquide céphalo-rachidien.