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VII - Quel est le Traitement chirurgical de l'Artérite (AOMI) ?

Lorsque l'AOMI est asymptomatique ou peu symptomatique, le traitement est exclusivement médical. Lorsque l’AOMI est symptomatique et qu'elle est invalidante, notamment en cas de restriction sévère du périmètre de marche malgré plusieurs mois de traitement médical bien suivi, ou en cas de signes d’ischémie (douleurs de repos, lésions cutanées) il faut envisager un traitement chirurgical par chirurgie ouverte ou  endovasculaire (traitement par l’intérieur de l’artère).

En cas d’ischémie critique, une intervention de revascularisation est absolument nécessaire pour éviter la perte du membre.

Les artères des membres inférieurs peuvent être opérées selon trois techniques de chirurgie artérielle: la dilatation ou angioplastie, le pontage qui est une dérivation et l'endartériectomie qui est une désobstruction.

a. La dilatation artérielle, avec ou sans pose d'un stent.

C'est la technique la plus simple, mais elle n'est pas toujours possible. Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale en général, à l'aine, sous anesthésie locale ou générale, à passer un ballonnet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée, soit en remontant dans le ventre, pour dilater une artère iliaque, soit en descendant dans le membre pour dilater une artère fémorale à la cuisse.

La possibilité technique de cet acte dépend de la sévérité et de l’étendue des lésions. Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise une artériographie per opératoire ou radiographie de l'artère), on pose un stent, structure métallique, grillagée, tubulaire qui modèle l'artère au bon calibre.

Fig LR 5

Schéma 4 : Dilatation et stents  des artères iliaques, droite et gauche, par ponction de l’artère fémorale commune à l’aine.

(1) Ballonnet gonflé au niveau du stent

(2) Stent en place

(3) Guide dans l'aorte

b. Le Pontage artériel

Lorsque les lésions sont trop importantes le traitement par dilatation n’est pas possible. On réalise alors un pontage.

La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions. Ce pontage nécessite le plus souvent deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou l’une sur l’abdomen et l’autre sur le membre inférieur. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse.

Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fil souvent en surjet, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces vasculaires ou clamps).

           

Fig LR 6

Schéma 5 : pontage fémoro-poplité

Pontage  fémoro-poplité (1)  entre  l’artère  fémorale  commune  et  l’artère  poplitée, pour thrombose de l’artère fémorale superficielle (2)

par incision cutanée à l’aine (3) et incision poplitée au genou (4)

 

Fig LR 7

Schéma 6 : pontage aorto-bi-fémoral

(1) pontage synthétique,  tricoté ou tissé fil nylon (Dacron)  

(2) thrombose des deux artères iliaques, droite et gauche.

(3) anastomose sur l’aorte sous rénale

(4) anastomose sur les fémorales communes

(5) incision abdominale et incisions inguinales

 

Fig LR 8

Schéma 7 : anastomose d’un pontage sur l’artère par un surjet sous clampage

1 – Artère

2 – Pontage

3 – Clamps

4 – Fil et aiguille

5 – Surjet

Fig8_b_optimised

Schéma 8 : pontage aorto-bi-fémoral par coelioscopie (pour l’anastomose aortique)

 avec 2 incisions inguinales (anastomoses fémorales)

c. L'Endartériectomie

Lorsque la zone artérielle à opérer est localisée, au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on réalise une endartériectomie. Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée. Dans l'AOMI, on est amené à réaliser le plus souvent cette endartériectomie au niveau du carrefour fémoral, par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre.

Fig LR 9

Schéma 9 : endartériectomie du carrefour fémoral droit pour sténose, par incision inguinale

1-  Endartériectomie (ablation de la sténose athéromateuse)

2- Incision inguinale

3- Fermeture de l’ouverture artérielle par un patch pour élargir encore la lumière de     l’artère

4- Surjet entre artère et patch

 

d. Traitement des lésions cutanées

Le traitement des ulcères nécessite des pansements quotidiens ou tri hebdomadaires avec des soins infirmiers. Lorsque les lésions cutanées sont majeures il est parfois nécessaire de réaliser une amputation qui peut se faire au niveau d’un ou plusieurs orteils, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse en fonction de la sévérité des lésions. Les amputations majeures seront appareillées dans un centre spécialisé.

 

Fig LR 10

Amputation d'un orteil, avec incision d'un phlegmon plantaire

Fig LR 11

   Amputation de jambe en cours de cicatrisation.      

 

Fig LR 12

 Amputation de jambe en cours de cicatrisation.