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Pour en savoir plus

I : Le trajet de l’artère vertébrale et son exploration par écho-doppler

Vertiges 013

1- aorte                2-  artère sous-clavière          3- carotide primitive ou commune

4- artère vertébrale        5- carotide interne intra-pétreuse       6- tronc basilaire

7- tronc cérébral             8- artère communicante postérieure

Cl- 1ère vertèbre cervicale,

C2- 2ème vertèbre cervicale,

C7- 7ème vertèbre cervicale,

Zone bleue : exploration possible par écho-doppler

Zone rosée : accessible uniquement par un angio-scanner ou angio-IRM (ARM)

Fig. 13 : trajet de l'artère vertébrale avec sa portion intra transversaire ou V2 (trajet dans les vertèbres cervicales).

II : Sur le mécanisme du "vol vertébral" (hémo-détournement)

Ce phénomène s'explique facilement du fait de l'anatomie des artères vertébrales, qui se réunissent au niveau du tronc basilaire. S'il existe un obstacle au niveau de l'artère sous-clavière avant le départ de l'artère vertébrale, le flux sanguin destiné au bras homolatéral va recruter son irrigation par le biais de l'artère vertébrale controlatérale, via le tronc basilaire. Le sang va donc monter dans l'artère vertébrale du côté sain jusque dans le tronc basilaire puis inversera le sens de son flux et redescendra à contre courant dans l'artère vertébrale du côté atteint pour irriguer l'artère sous-clavière située en aval, au delà du rétrécissement. Il s'en suit un détournement sanguin aux dépens de tronc basilaire et de ses branches. La baisse de débit peut entraîner une ischémie relative du tronc cérébral (drop attack), du cervelet (vertiges) et du cortex cérébral postérieur (troubles visuels).

Vertiges 014
A
Vertiges 014 bis
B

Fig. 14: "Vol" vertébro-sous-clavier :

A- schéma de circulation du sang pour suppléer une sténose (rétrécissement) de l'artère sous-clavière gauche.

B- Occlusion de l'artère sous-clavière droite [1). Le sang monte dans l'artère vertébrale gauche (2), puis redescend par l'artère vertébrale droite (3) pour alimenter l'artère sous-clavière au delà de la thrombose [l'occlusion).

III : Difficultés relatives au diagnostic de vertige d'origine vasculaire

Affirmer l'origine vasculaire d'un vertige est parfois difficile. Le diagnostic repose sur un examen clinique rigoureux comportant des manœuvres statiques : épreuve de Romberg, simple et sensibilisée : épreuves dynamiques (marche en étoile yeux fermés, épreuve doigt-nez, etc ...). S'y ajoutent un bilan ORL et une exploration par écho-doppler. Le vertige n'a de critère diagnostique vasculaire que lorsqu'il est associé à des signes cliniques neurologiques : déficit moteur, sensitif, visuel à type de :hémianopsie latérale homonyme, diplopie, scotome, cécité corticale, ataxie. Ces critères ont été définis en 1975 par le Ad Hoc Commitee For Strokes : ils restent d'actualité.

Les vertiges d'origine vasculaire sont liés en général à un accident vasculaire cérébral de type ischémique ou hémorragique. Le territoire atteint peut être le cortex cérébral essentiellement postérieur (pour ce qui concerne notre propos), le tronc cérébral ou le cervelet.

La lésion artérielle correspond au tronc basilaire ou l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure (connue sous le sigle PICA) ou plus rarement l'artère cérébelleuse antérieure et inférieure (AICA). L'occlusion de l'artère auditive interne responsable du classique syndrome de Lindsay-Hemenway est un diagnostic difficile à établir.

L'atteinte artérielle est la plupart du temps de type organique, beaucoup plus rarement fonctionnelle (hémodynamique). La thrombose locale prédomine dans 70% des cas. Elle est liée à la maladie athéromateuse classique (2/3 des cas) ou à la maladie thromboembolique (1/3 des cas qui regroupent les cardiopathies emboligènes ou d'origine aortique).

La cause de l'ischémie peut résulter aussi d'une dysplasie fibro-musculaire, d'une dissection artérielle spontanée ou post traumatique, d'une maladie de Takayashu (pan-artérite inflammatoire) ou encore d'une fistule artério-veineuse. Le mécanisme procède à la fois de l'effet obstructif et micro-embolique.

A ces atteintes organiques des artères, on peut opposer une atteinte fonctionnelle de type hémodynamique : c'est le cas typique de l'hémo-détournement vertébro-sous-clavier. Mais même dans ce cas l'hypothèse (controversée) d'un mécanisme embolique est avancée.

Une mention particulière doit être faite à la migraine basilaire, car « méconnue et semble-t-il sous estimée. De physiopathologie complexe, les critères diagnostiques sont stricts et le vertige est alors une aura migraineuse » (L. Bonnevie et al).

IV : Distinction entre vertiges vasculaires avec signes neurologiques et avec signes périphériques

Les vertiges d'origine vasculaire peuvent se scinder entre vertiges avec signes neurologiques et signes périphériques. Cette distinction est un peu académique, mais a l'avantage de la clarté.

1°) Les vertiges d'origine vasculaire avec signes neurologiques

a) Le syndrome de Wallenberg : c'est l'atteinte la plus fréquente du tronc cérébral. Il résulte de l'occlusion de la partie haute de l'artère vertébrale ipsilatérale. L'ischémie se répercute au niveau du territoire latéral du bulbe.

b) L'ischémie latéro-pontique est beaucoup plus rare. Elle résulte de l'ischémie dans le territoire de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure par occlusion de cette artère ou l'une de ses branches, ou encore du tronc basilaire.

c) L'ischémie cérébelleuse est un accident vasculaire fréquent. Elle résulte de l'occlusion de la partie haute de l'artère vertébrale ipsilatérale. L'ischémie se répercute électivement au niveau du territoire latéral du bulbe.

2°) Les vertiges vasculaires avec signes périphériques

La cochlée et le vestibule bénéficient une vascularisation de type terminal. Comme il a été souligné plus haut, les explorations complémentaires actuelles peuvent difficilement prouver cette étiologie. Seul le syndrome de Lindsay et Hemenway paraît bien individualisable. Sa cause résulterait donc de la thrombose de l'artère vestibulaire antérieure. La symptomatologie associe des signes de névrite vestibulaire et un vertige paroxystique positionnel bénin.

Vertiges 015

1)      artère auditive interne

2)      artère vestibulaire

3)      artère cochléo-vestibulaire

4)      artère cochléaire

Fig. 15 : Vascularisation de l'oreille interne par l'artère cochléo-vestibulaire.