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Accueil > Maladies > Les Vertiges d'Origine Vasculaire > VII- Quels sont les principaux traitements et leurs risques ?

VII- Quels sont les principaux traitements et leurs risques ?

A-) Les principaux traitements

1-) La prévention.

Pour le vertige d'origine vasculaire, une des parties les plus importantes du traitement, mais souvent la plus oubliée, reste la prévention de la maladie athéromateuse qui repose sur une hygiène de vie dont les deux piliers principaux restent une alimentation saine, variée et la pratique de l'exercice physique. Tabac et alcool en excès en sont donc exclus. En présence d'un patient athéromateux, il faut reprendre de façon plus autoritaire ces conseils d'hygiène de vie.

2-) Les médicaments.

Actuellement trois grandes classes médicamenteuses assurent la meilleure prévention en matière de protection vasculaire générale. Ces médicaments sont :

- les anti-hypertenseurs : qui réduisent la tension artérielle,

- les anticholestérol : médicaments qui font chuter le taux du mauvais cholestérol (le LDL)

- les antiagrégants plaquettaires du type Aspirine ou Clopidogrel (Plavix®), qui empêchent comme leur nom l'indique, les plaquettes de s'agréger, car ces « briques élémentaires de la coagulation» sont à la base de la formation du caillot. Les antiagrégants plaquettaires sont très efficaces.

A ces traitements, il convient d'adjoindre si nécessaire :

- la correction d'un diabète (facteur de risque aggravant),

- les anti coagulants pris sous forme orale : les anti vitamines K (AVK) comme la Warfarine (Coumadine®), le Fluindione (Préviscan®) ou l'Acénocoumarol (Sintrom®). Ce type de médication est administré aux patients porteurs d'un trouble du rythme cardiaque pour prévenir une embolie à partir des cavités gauches du cœur.

Il existe également des substances qui traitent le « symptôme vertige » ou ses conséquences : les vomissements.

3- La chirurgie.

Elle, a relativement peu de place dans les vertiges d'origine vasculaire. Elle vise la plupart du temps à améliorer la vascularisation dans le territoire donné soit en nettoyant chirurgicalement l'intérieur d'un vaisseau partiellement obstrué : c'est l'endartériectomie. Celle ci peut être effectuée à l'origine de l'artère vertébrale ou en amont de celle ci sur l'artère sous-clavière, qui lui donne naissance.

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Fig. 6: Schéma d'endartériectomie de l'origine de l'artère vertébrale. La fermeture de l'artère se fait avec un "patch" (pièce de tissu prothétique), qui permet l'élargissement de l’artère.

Dans certains cas, on peut réimplanter l'artère vertébrale sur une partie saine de l'artère carotide primitive. On peut également réaliser un pontage en utilisant soit un segment de veine superficielle soit un petit tube prothétique. Enfin, quand l'artère sous-clavière est totalement oblitérée avant le départ de l'artère vertébrale, on pourra être amené à la sectionner et la réimplanter (la rebrancher) dans l'artère carotide primitive adjacente. On parle de transposition sous-clavio-carotidienne.

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Fig. 7: Schéma de la section de l'artère sous-clavière pré-vertébrale puis suture dans la carotide primitive (transposition sous-clavio-carotidienne

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Fig. 8: l'occlusion de l'artère sous-clavière pré-vertébrale a été traitée par un pontage veineux entre la carotide primitive et l'artère sous-clavière post vertébrale. L'artère vertébrale est revascularisée à contre courant

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Fig. 9: schéma de réimplantation de l'artère vertébrale dans la carotide primitive.

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A                            B

Fig. 10: Intervention chirurgicale :

• A- angiographie d'une sténose de l'artère vertébrale à son origine.

•  B- contrôle de la réimplantation de l'artère vertébrale dans l'artère carotide commune ou primitive.))))

4)- Les techniques par ballonnets et stents (les « ressorts »).

Depuis quelques années, des techniques utilisant la dilatation et les stents ont fait leur apparition dans l'arsenal thérapeutique. La dilatation se fait avec un ballonnet gonflable, qui « ouvre » la lumière de l'artère rétrécie et le stent agit comme un étai, qui permet de maintenir la paroi artérielle dilatée « ouverte », afin d'éviter que l'artère ne se rétrécisse  à nouveau. Le traitement endovasculaire (par l’intérieur des vaisseaux) des lésions des artères sous-clavières et vertébrales s'impose actuellement grâce à l'amélioration considérable du matériel mis à la disposition des médecins et à la maîtrise de ces nouvelles techniques. ((((Le traitement de l'occlusion de l'artère vertébrale totale n'est pas validé par la majorité des auteurs, alors que le traitement des sténoses donne des résultats encourageants avec très peu d'accidents vasculaires cérébraux mais des taux de resténose [récidive de la sténose) non négligeables d'environ 25% [de 0 à 40% selon Eberhart))))).

 

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A
Vertiges 011 bis
B                                                                              C

                         

Fig. 11 : Procédure endovasculaire :

• A- image d'une sténose (rétrécissement) serrée de l'artère sous-clavière pré­vertébrale.

• B- un guide puis une sonde ont été passés dans la sténose et une dilatation par un ballonnet est en cours

•  C- dilatation de l'origine de l'artère vertébrale gauche suivie de stent :

on aperçoit les mailles du stent en regard de la flèche.

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Fig. 12: Procédure de recanalisation (réouverture) d'une occlusion de l'artère sous-clavière pré-vertébrale

• A- image du moignon de l'artère sous-clavière (flèche),

•  B- un guide passé dans la crosse de l'aorte permet de repérer exactement le niveau de celle ci. On aperçoit plus haut la faible ré-opacification de l'artère sous-clavière (flèches),

•  C- un deuxième guide a franchi l'occlusion de l'artère sous-clavière, puis a rejoint l'aorte thoracique descendante. Un ballon a "ouvert " l'artère sous-clavière obstruée et un stent  a été mis en place pour maintenir ouverte la lumière de l'artère. Le contrôle radiologique montre une excellente perméabilité de l'artère sous-clavière ci une bonne réinjection de l'artère

B-) Les risques liés à ces traitements

1) Risques digestifs (ulcère, hémorragie digestive) avec les antiagrégants plaquettaires.

2) Les risques d'allergie notamment à l'aspirine sont rares, mais peuvent entraîner des troubles très sérieux.

3) Risque d'hémorragie digestive et d'hémorragie cérébrale lors de l’utilisation des anticoagulants, surtout les antivitamines K tels que le Sintrom®, le Préviscan® ou la Coumadine. Ils nécessitent un contrôle biologique régulier.

4) Les risques liés à la chirurgie vasculaire sont d'abord ceux liés à toute chirurgie comportant une anesthésie générale. Les risques spécifiques de la chirurgie vasculaire en post opératoire sont à type d'hémorragie, soit extériorisée par les drains, soit à l'intérieur du corps (hématome). A l'opposé, l'artère désobstruée ou le pontage réalisé peuvent se boucher (thrombose). Il peut enfin survenir une migration de débris athéromateux lors des manipulations de dissection (libération des artères). Tout ceci peut engendrer un déficit vasculaire cérébral à type essentiellement de paralysie. Ces accidents sont rares,

5) Les problèmes liés à l'utilisation des stents peuvent survenir lors de leur mise en place (occlusion du stent et donc de l'artère) ou sa migration dans une zone non voulue. Bien que rare, une rupture artérielle peut advenir. Occlusion et migration peuvent également survenir à distance de la procédure. Ces complications pour impressionnantes qu'elles soient restent rares.