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Quels sont les principaux traitements ? Quels sont les risques de ces traitements ?

Le choix du traitement dépend de deux critères principaux : l’évaluation du degré de sténose en pourcentage, et le caractère symptomatique ou non de la sténose. L’indication du traitement peut aussi dépendre de la morphologie de la plaque d’athérome ainsi que de critères généraux communs à toute intervention chirurgicale (âge, état cardiaque, respiratoire etc…). Le choix du traitement se fera avec le chirurgien vasculaire au cours d’une information éclairée sur les différentes possibilités thérapeutiques.

Traitement médical :  

Pour toutes les sténoses carotidiennes, le traitement médical associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang) et statine (diminue le taux de cholestérol dans le sang). La surveillance est faite par écho-döppler semestriel ou annuel en fonction de la sévérité de la sténose. Si la sténose est modérée, le traitement médical est suffisant associé à une surveillance régulière.  

Traitement chirurgical :

Si la sténose carotidienne est sévère, le traitement de référence est chirurgical avec réalisation d’une endartériectomie carotidienne (ablation de la plaque d’athérome). Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie du cou). Le chirurgien, après avoir fait une incision verticale dans le cou, va ouvrir la carotide pour enlever la plaque d’athérome (Figure 3-4) puis soit refermer directement l’artère (suture directe, éversion) (Figure 5-6) soit suturer un patch (pièce de prothèse spécifique) (Figure 7) pour élargir l’artère. Dans certains cas, il peut être nécessaire de remplacer l’artère par un pontage (Figure 8). La durée de l’intervention est en moyenne de 1h à 2h. Pour protéger le cerveau, différentes techniques sont utilisées pendant l’intervention. La surveillance post opératoire peut se faire dans un service de surveillance continue pendant 24h. La durée de l’hospitalisation varie en fonction des centres, de l’état pré opératoire et des suites post opératoires. Elle est en moyenne de 4 à 6 jours.

Fig 3 : ouverture de la carotide

Fig 3 : ouverture de la carotide

Fig 4 : endartériectomie (retrait de la plaque)

Fig 4 : endartériectomie (retrait de la plaque)

Fig 5 : Suture directe

Fig 5 : Suture directe

Figure 6 a,b et c : endartériectomie par éversion (la carotide est retournée comme une chaussette afin de retirer la plaque)

Figure 6a

Figure 6a

Figure 6b

Figure 6b

Figure 6c

Figure 6c

Figure 7 : Patch carotidien

Figure 7 : Patch carotidien

Figure 8 : Pontage à l’aide d’une prothèse.

Figure 8 : Pontage à l’aide d’une prothèse.

Les complications sont rares et ont beaucoup diminué grâce aux précautions avant et pendant l‘opération. Les plus importantes sont les complications cardiologiques et neurologiques incluant le risque d’accident vasculaire cérébral transitoire ou définitif. Ce taux de complication est évalué à 2% pour les sténoses carotidiennes qui n’ont jamais donné de symptôme (sténoses asymptomatiques) et à 4% pour celles qui en ont déjà donné (sténoses symptomatiques). Les autres complications sont par ordre de fréquence : les hématomes et l’atteinte de nerfs périphériques au cours de l’acte chirurgical. Ces complications peuvent entrainer des difficultés pour parler ou avaler pendant quelques jours. Elles sont rares et le plus souvent disparaissent en quelques jours ou quelques semaines.