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Accueil > Maladies > l'insuffisance rénale chronique > VI. Quelles sont les différentes techniques chirurgicales et endovasculaires pour traiter un abord vasculaire ?

VI. Quelles sont les différentes techniques chirurgicales et endovasculaires pour traiter un abord vasculaire ?

1. METHODES CHIRURGICALES:

La fistule radio-céphalique distale (Figure 4-5) est créée en première intention. La technique chirurgicale (Brescia et Cimino, 1966) requiert la suture de la veine vers l’artère. Le taux d’échec primaire est de 15 à 20%, la perméabilité à 1 ans se situe entre 70 et 85% et est de 50% à 5 ans. Ce type de montage offre le plus fort taux de perméabilité à long terme avec le taux de complication le plus faible.

FIG 4 B

Figure 4 : Veine radiale (Bleu) Artère radiale (rouge) Incision (noir)

FIG5

FIG 6

Figure 5 : Anastomose entre la veine et l’artère

La fistule radio-céphalique moyenne ou haute peut s’avérer nécessaire si la veine céphalique de l’avant bras distale est absente ou sténosée.

La fistule ulno-basilique distale (poignet) présente l’inconvénient de la ponction veineuse basilique plus difficile. On confectionne plus rarement, la fistule radio-basilique ou ulno-céphalique.

La fistule brachiale met en communication l’artère brachiale au coude avec la veine céphalique ou la veine basilique, qui sera superficialisée lors d’un 2ème temps opératoire. Cette chirurgie est plus difficile en cas d’obésité du patient (pannicule adipeux sous cutané épais). La perméabilité à 1 an est de 80% pour les fistules brachio-céphaliques et de 50% pour les fistules brachio-basiliques. Ces fistules hautes se compliquent plus fréquemment de vol avec ischémie de la main et d’insuffisance cardiaque (à long terme). Pour certains, la fistule brachiale doit être proposée en première intention chez le diabétique (macro-angiopathie distale / médiacalcose) surtout si le patient est âgé.

Le montage prothétique (en PTFE ou polyuréthane) sera proposé en dernier recours. On distingue le pontage droit (brachio-axillaire ou radio-céphalique) et la boucle anté-brachiale avec anastomose artério-veineuse au coude. Son taux de perméabilité à 1 an est le plus faible, de l’ordre de 50%. Le montage prothétique est plus exposé à l’infection et à la thrombose précoce.

2. METHODES ENDOVASCULAIRES

C’est une méthode qui consiste à mettre en place à l'intérieur de la fistule un ballonnet (et/ou un stent) afin de dilater le rétrécissement gênant le fonctionnement de la FAV. Moins lourde qu’une chirurgie classique elle nécessite des précautions d’asepsies chirurgicales indispensables. Cette technique permet d’améliorer le fonctionnement de la fistule par des méthodes peu invasives.