Artérite des membres inférieurs chez le malade diabétique

Le diabète est une augmentation du taux de sucre dans le sang. Il existe 2 formes de diabète : le diabète de type 1 ou insulinodépendant (20 % des cas) diagnostiqué le plus souvent chez des patients jeunes et traité par des injections d’insuline et le diabète de type 2 ou non insulinodépendant (80 % des cas) diagnostiqué le plus souvent chez des patients plus âgés généralement en surpoids et traité par les antidiabétiques oraux. Le patient diabétique de type 2 est habituellement porteur de plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA, hypercholestérolémie, surpoids, antécédents familiaux de pathologies cardio-vasculaires, âge, tabagisme). En France on compte actuellement environ 2.5 millions de patients diabétiques.

Il s’agit d’une maladie chronique potentiellement grave par les complications qu’elle peut engendrer. En effet, le diabète induit une micro-angiopathie, c’est-à-dire une altération des petites artères, mais également des grosses artères ou macro-angiopathie.

Cette atteinte artérielle peut conduire à des complications multiples : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, atteinte rénale avec risque de défaillance des reins pouvant conduire à la dialyse, atteinte ophtalmique avec risque de cécité et enfin l’atteinte des artères des membres inférieurs.

L’aorte est l’artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du cœur en donnant des branches qui vont permettre d’irriguer et d’apporter de l’oxygène à tous les organes du corps humain.

L’aorte se divise au niveau de l’ombilic en 2 artères iliaques qui vont alimenter les 2 membres inférieurs. L’artère iliaque va donner l’artère fémorale qui naît au niveau de l’aine puis descend dans la cuisse. La fémorale donne naissance à l’artère poplitée au niveau du genou qui elle-même donne naissance à 3 artères qui vont irriguer la jambe, l’artère tibiale antérieure, l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière.

L’artérite des membres inférieurs est aussi appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est principalement due à une atteinte obstructive des artères des membres inférieurs souvent consécutive à des lésions athéromateuses. Ces lésions athéromateuses sont causées par un dépôt de lipides (cholestérol) sur la paroi interne des artères, on parle alors de dépôts d’athérome.

Ces lésions provoquent une diminution de la lumière des artères (sténose) et favorisent la formation d’une thrombose ou obstruction de l’artère.

Schématiquement l’artérite diabétique se caractérise par une atteinte préférentielle des petites artères, situées entre le genou et les orteils, entraînant un rétrécissement du diamètre de l’artère. On parle dans ce cas d’artérite distale. La conséquence est la diminution de la perfusion des muscles et des tissus cutanés des extrémités en particulier du pied.

L’artérite des membres inférieurs est fréquente chez le diabétique. On estime le risque d’artérite 2 à 5 fois supérieur chez le diabétique par rapport  au patient non diabétique.

L’évolution peut être parfois grave avec risque de gangrène, on estime que le risque d’amputation est présent chez 7 % des patients diabétiques.

Cette atteinte est d’évolution lente mais peut être accélérée par l’accumulation des facteurs de risque : tabagisme, HTA, hypercholestérolémie, surpoids. L’âge est également un facteur de risque favorisant la survenue de lésions artérielles.

Le 1er signe clinique qui doit alerter le patient diabétique est une douleur à type de crampe dans les mollets ou les pieds après un effort et plus particulièrement à la marche. Cette douleur cède à l’arrêt de la marche permettant au patient de reprendre son activité après quelques minutes de repos. Elle est en rapport avec une diminution du débit sanguin artériel dans les muscles. On parle d’ischémie musculaire à l’effort.

On évalue la sévérité de l’atteinte artérielle en mesurant la distance de marche (périmètre de marche). Il s’agit de la distance au bout de laquelle le patient ressent une douleur à type de crampe. Cette distance est importante pour déterminer la gravité de l’atteinte artérielle, suivre son évolution, et évaluer le bénéfice d’un traitement médicamenteux ou chirurgical.

Dans une forme plus sévère le patient se plaint de douleurs dans les jambes en position allongée au repos, on parle de douleurs de décubitus. Un des signes caractéristiques de ces formes évoluées étant la nécessité pour le patient de dormir en position assise ou jambes pendantes au bord du lit.

Enfin dans les formes évoluées il peut exister des ulcères artériels qui apparaissent le plus souvent au niveau des points de frottement (extrémités des orteils, bords latéraux des pieds, talons). Ces lésions une fois constituées sont malheureusement difficiles à cicatriser du fait de la diminution de l’oxygénation des tissus liée à la baisse du débit dans les artères.

Il peut exister un retard diagnostique chez le malade diabétique car cette atteinte ischémique est souvent indolore chez le diabétique en raison de la présence d’une atteinte des nerfs (neuropathie*) associée et par conséquent révélée plus tardivement par un trouble trophique*. L’examen clinique systématique des artères et des membres inférieurs associé à la recherche d’une plaie artérielle s’avère donc essentiel chez le patient diabétique.

En cas d’artérite, le pied ou la jambe sont froids, pâles. La peau est fine, d’aspect fragile. Les pouls des membres inférieurs sont mal perçus ou sont absents.

Ces signes sont souvent d’apparition tardive. En effet la diminution de perfusion des tissus est compensée par la création de nouveaux vaisseaux sanguins qui assurent une circulation collatérale de suppléance permettant l’apport de sang oxygéné au niveau des jambes. Malheureusement ce réseau collatéral est souvent insuffisant pour assurer une bonne vascularisation du

L’artérite des membres inférieurs est plus précoce, plus fréquente et plus grave chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. L’artérite des membres inférieurs est de mauvais pronostic chez les diabétiques car elle correspond souvent à une atteinte très distale plus difficilement accessible à une revascularisation par pontage ou par une technique endovasculaire. De plus, l’artérite entraîne souvent une diminution des activités du patient avec l’apparition de complications générant une diminution de la qualité de vie.

L’insensibilité chronique des pieds entraînée par l’atteinte nerveuse (neuropathie) des diabétiques fait que cette artérite se révèle souvent plus tardivement qu’une artérite chez un malade non diabétique, d’où l’intérêt d’un examen systématique des artères du diabétique. L’examen des jambes et des pieds est également fondamental à la recherche d’une plaie cutanée potentiellement grave mais longtemps indolore.

Le dépistage et la prise en charge rapide de ces lésions cutanées à type d’ulcère sont très importants. Il est nécessaire de surveiller toutes les atteintes artérielles causées par le diabète : examen cardiaque à la recherche d’une atteinte des artères coronaires*, évaluation des artères carotidiennes qui vascularisent le cerveau pour prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral.

Les examens complémentaires les plus importants sont les suivants :

C’est l’examen le moins invasif, réalisé par un angiologue, permettant d’évaluer le degré de rétrécissement des artères et de rechercher la présence d’artères « obstruées » en déplaçant une sonde d’échographie sur le trajet des artères. Cet examen est non douloureux et très fiable. Il doit être complété par la mesure de l’IPS (index des pressions systoliques). Cet index évalue la qualité de la perfusion artérielle au niveau du pied, mais il peut être impossible à mesurer chez le patient diabétique en raison de la présence de calcifications artérielles. Pour en savoir plus

L’écho-doppler est l’examen de référence dans le cadre du dépistage de l’artérite chez le patient diabétique. Afin de préciser l’atteinte artérielle retrouvée par l’examen écho-doppler, on a parfois recours à des examens dits morphologiques permettant de préciser les lésions, notamment si l’on envisage un traitement chirurgical :

l’angioscanner nécessite une injection de produit à base d’iode à l’intérieur des veines. Ces deux examens donnent une image de toutes les artères du corps humain et permettent de détecter d’éventuels rétrécissements.

il s’agit d’un examen invasif nécessitant la ponction d’une artère, classiquement l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine. Cet examen apporte un diagnostic précis sur les lésions artérielles. Il est très utile pour préciser l’atteinte artérielle des artères situées sous le genou. Cet examen a un petit risque en raison de la ponction artérielle (risque d’hématome pouvant conduire à une intervention chirurgicale d’hémostase). L’inconvénient de cette technique est la nécessité d’injecter dans l’artère un produit iodé potentiellement nuisible pour la fonction de reins chez ces patients diabétiques souvent porteurs d’une atteinte rénale favorisée par la maladie diabétique. Il est admis de façon quasi consensuelle que l’artériographie diagnostique reste l’examen de référence pour l’évaluation de l’artérite distale sous le genou du patient diabétique.