Traumatismes vasculaires
Qu’est ce qu’un traumatisme vasculaire et quelles en sont les causes ?
Il s’agit d’un traumatisme qui implique un vaisseau, que ce soit une artère ou une veine voire les deux.
Le traumatisme peut être ouvert : il existe alors un point d’entrée sur la peau ayant laissé passer l’agent traumatique (plaie par arme à feu ou blanche, projectile). Un saignement peut s’extérioriser et il existe un risque d’infection lié à la plaie et à l’agent traumatique.
Le traumatisme peut être fermé : il s’agit alors d’une lésion due à des forces internes s’appliquant sur le vaisseau (décélération, écrasement, torsion). Ces lésions sont parfois difficiles à déceler et les examens d’imagerie ont un grand intérêt dans leur diagnostic.
Les causes les plus fréquentes sont les accidents de la voie publique, les chutes, les plaies par arme à feu et par arme blanche, les accidents du travail et de sport. Enfin, le traumatisme iatrogène est une complication accidentelle survenant lors de la réalisation de procédures médicales entraînant une lésion d'un vaisseau.
S’agit-il de lésions graves ?
Ces lésions ont 2 risques :
- un risque vital :
la vie du patient peut être mise en jeu du fait du saignement qui est parfois majeur. De plus, l’ischémie (manifestations dues à l’interruption de la circulation sanguine) et ses conséquences peuvent être dangereuses pour le patient. Il est à noter que les traumatismes vasculaires surviennent souvent dans le cadre de polytraumatismes (association d’au moins 2 lésions menaçant la vie du patient).
- un risque fonctionnel :
La survenue d’une ischémie au niveau d’un membre ou d’un organe met en danger sa viabilité. Il peut en résulter des séquelles plus ou moins importantes et peut nécessiter une amputation au niveau des membres.
Quels en sont les symptômes ?
Les symptômes dépendent essentiellement du type de traumatisme et du vaisseau touché.
L’hémorragie (perte de sang) peut être plus ou moins sévère et directement visible (traumatismes ouverts) ou non (traumatismes fermés). Elle s’accompagne généralement d’une chute de la tension artérielle avec accélération du pouls et pâleur. Elle peut être absente car tous les traumatismes vasculaires n’entrainent pas de saignement.
Les symptômes d’ischémie dépendent de l’artère touchée. Au niveau des membres, l’ischémie se traduit par une douleur, une pâleur du membre, l’absence de pouls et l’existence de troubles de la sensibilité et de la motricité. Ces divers signes peuvent être plus ou moins intenses et peuvent apparaître immédiatement ou secondairement.
L’absence de signe d’hémorragie ou d’ischémie ne doit pas faire conclure à l’absence de traumatisme vasculaire
Quels sont les vaisseaux les plus à risque de traumatisme vasculaire ?
L’atteinte de l’aorte thoracique (artère distribuant le sang depuis le cœur à tout le corps dans le thorax) est la lésion la plus redoutée (rupture de l’isthme aortique). Survenant lors d’un traumatisme fermé, elle est principalement due à des accidents de la voie publique avec forte décélération. Le risque vital est majeur en l’absence de traitement.
Les vaisseaux des membres sont très exposés et sont touchés dans 2.4% des traumatismes des membres. Des lésions d’autres tissus (fractures, muscle, nerf, peau…) sont très souvent associées compliquant leur prise en charge. Le risque fonctionnel (existence de séquelles limitant l’utilisation du membre) est important avec 10% de risque d’amputation. Il existe aussi un risque vital même en cas de lésion isolé d’un membre. Il s’agit surtout de traumatismes ouverts mais les traumatismes fermés ne sont pas rares (lors des luxations du genou par exemple).
Quels sont les principaux examens ?
Les traumatismes vasculaires nécessitent, le plus souvent, un traitement urgent. Le transport à l'hôpital doit être rapide et le diagnostic le plus précoce possible. Les examens ne doivent pas retarder le traitement.
Le scanner avec injection de produit de contraste est l’examen le plus utilisé. En effet il est largement répandu sur le territoire et très utilisé (scanner corps entier pour tous les polytraumatisés)
L’écho-doppler couleur est un examen diagnostic intéressant principalement au niveau des membres mais peu disponible en urgence.
L’artériographie peut aussi être utilisée mais seulement pour explorer une région ciblée (Figure 3 et 4A).
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Figure 3 : Fracture luxation du genou avec ischémie aigue : l’artériographie peropératoire montre une artère poplitée thrombosée -
Figure 4: Rupture de l’isthme aortique, artériographie peropératoire avant et après traitement par endoprothèse couverte