Les anévrisme de l'aorte thoracique
Où se situe l’aorte thoracique ?
L’aorte présente deux parties : une partie qui est située dans la cage thoracique, qui se nomme aorte thoracique et une partie qui est située dans le ventre, qui se nomme aorte abdominale. Le thorax et l’abdomen sont séparés par un muscle tendu horizontalement qui se nomme le diaphragme. Dans la cage thoracique, l’aorte prend la forme d’une canne avec une partie qui monte (ascendante), une partie horizontale appelée crosse et une partie descendante qui va se prolonger dans le ventre (Figure 1) en traversant le diaphragme. De la crosse de l’aorte naissent les artères à destinée du bras (artère sous clavière droite et gauche) et les artères à destinée du cerveau (artère carotide commune droite et gauche). Du côté droit l’artère carotide et l’artère sous clavière ont une naissance commune au niveau de la crosse aortique (tronc artériel brachio-céphalique). (Figure 2)
Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte thoracique ?
L’aorte a normalement un calibre régulier et des bords parallèles. La paroi d’une artère comprend trois couches qui sont parfaitement collées les unes aux autres. Sa couche moyenne comporte un tissu élastique, qui se comporte comme du caoutchouc. L’aorte est sous une pression constante due au flux sanguin qui est éjecté par le cœur. A chaque battement cardiaque les parois de l’aorte se dilatent, puis se rétractent. Une maladie de ce tissu élastique aboutit à une faiblesse de la paroi artérielle qui va avoir tendance à se dilater progressivement. Une fois formé un anévrisme va augmenter de taille de manière progressive créant un cercle vicieux. Plus l’aorte se dilate, plus sa paroi est fragile, et plus elle a tendance à se dilater rapidement.
Ainsi un anévrisme va se définir par une dilatation de l’artère qui intéresse toute la paroi artérielle et a le plus souvent une forme fusiforme. Plus rarement il peut s’agir d’un anévrisme sacciforme un peu comme une soufflure sur une chambre à air.
Un anévrisme se caractérise par sa localisation, sa forme et sa cause. Un anévrisme de l’aorte thoracique est localisé dans la cage thoracique. Un anévrisme peut se développer au niveau de l’aorte ascendante, de la crosse aortique ou de l’aorte descendante. Un anévrisme peut intéresser une ou plusieurs de ces parties. Il peut aussi se prolonger sur l’aorte abdominale (anévrisme thoraco-abdominal).
Les anévrismes thoraciques sont beaucoup plus rares que les anévrismes de l’aorte abdominale. Le siège le plus fréquent d’un anévrisme est au niveau de l’aorte descendante, puis de l’aorte ascendante et enfin de la crosse aortique.
Quelles sont les causes de l’anévrisme ?
Les anévrismes de l’aorte thoracique descendante sont le plus souvent dus à l’athérosclérose secondaire à un dépôt de graisse dans la paroi de l’artère. Les facteurs de risque de la maladie athéromateuse, sont un âge supérieur à 55 ans, le genre masculin, la consommation de tabac, l’hypertension artérielle, l’hyperlipidémie (augmentation du cholestérol dans le sang), et une histoire familiale. Contrairement aux anévrysmes de l’aorte abdominale, la fréquence est la même chez l’homme et chez la femme mais l’âge au moment du diagnostic est supérieur de dix ans chez la femme (70 ans) par rapport à l’homme (60 ans).
Ils peuvent venir compliquer l’évolution d’une dissection aortique. Au cours d’une dissection aortique, le sang circule dans l’aorte mais s’infiltre aussi dans la paroi de l’aorte, séparant les différentes couches comme l’on pourrait séparer les différentes couches d’un oignon. Le sang circule donc dans l’aorte (vrai chenal) mais aussi dans la paroi aortique (faux chenal) (Figure 3). Cette dissection peut fragiliser de manière très importante la paroi aortique qui risque de ne plus pouvoir contenir la pression artérielle et évoluer en se dilatant pour former un anévrisme.
Les anévrismes de l’aorte thoracique peuvent être dus à des maladies qui fragilisent les couches de la paroi aortique, en particulier la maladie de Marfan qui est une maladie héréditaire du tissu élastique. Un anévrisme de l’aorte ascendante peut être associé à une anomalie de la valve aortique.
Les anévrismes peuvent être exceptionnellement d’origine infectieuse.
Les anévrismes aortiques peuvent aussi être en rapport avec des maladies inflammatoires rares qui touchent plusieurs tissus, comme la maladie de Takayasu ou la maladie de Horton.
La croissance d’un anévrysme de l’aorte thoracique est très lente. Elle est de 1 mm par an pour l’aorte ascendante et de 3 mm par an pour l’aorte descendante. La croissance s’accélère lorsque le diamètre de l’anévrysme dépasse 40 mm. La survenue d’une dissection aortique peut provoquer une augmentation plus rapide.
Quels sont les symptômes liés à un anévrisme de l’aorte thoracique ?
La plupart des anévrismes de l’aorte thoracique ne donne aucun symptôme et sont découverts lors de la réalisation d’une radiographie pulmonaire ou d’un scanner thoracique demandé pour une autre maladie. On recherche un anévrysme de l’aorte thoracique chez des patients chez lesquels il a été découvert un anévrysme de l’aorte abdominale ou d’une artère du genou (artère poplitée). Lorsqu’il existe des symptômes, ceux-ci peuvent être en rapport avec la taille de l’anévrisme ou l’existence de complications. Il peut s’agir de douleurs dans la poitrine, d’une douleur entre les omoplates, d’une toux ou de difficultés respiratoires.
De violentes douleurs thoraciques de début brutal peuvent signer un début de rupture de l’anévrisme, nécessitant une prise en charge en extrême urgence.
Quels sont les risques de ces maladies ?
En général, un anévrysme ne donne pas de symptômes et va augmenter de diamètre de manière inexorable. Lorsque le diamètre devient important il existe un risque de rupture qui peut provoquer une hémorragie interne dans le thorax (hémothorax) ou une compression du cœur (hémopéricarde) aboutissant au décès du patient en l’absence de traitement. Le deuxième risque est la survenue d’une dissection aortique, ce risque étant lui aussi dépendant du diamètre atteint par l’aorte.
Quels sont les principaux examens qui permettent d’explorer au mieux ces maladies ?
La radiographie du thorax : elle ne permet pas une analyse précise de l’aorte, mais permet de visualiser ses contours et parfois de suspecter la présence d’un anévrisme thoracique.
Le scanner avec injection d’iode (angioscanner) est l’examen de référence qui permet d’analyser la paroi aortique, de mesurer les différents diamètres et de localiser parfaitement l’anévrisme. Grâce aux progrès de l’informatique, des reconstructions en trois dimensions sont possibles. Lorsque le scanner n’est pas possible (allergie à l’iode), il est possible de réaliser une IRM avec injection d’un produit qui ne contient pas d’iode, le gadolinium (angioIRM).
L’échographie cardiaque permet d’analyser le cœur et ses valves, ainsi que l’aorte ascendante.
L’échographie trans-oesophagienne : après anesthésie locale de la bouche et de la gorge, une sonde est placée dans l’œsophage, qui permet de mieux visualiser le cœur et l’aorte ascendante et descendante.
L’artériographie consiste sous anesthésie locale à ponctionner une artère pour pouvoir monter une sonde au niveau de l’aorte. Cet examen n’est, à l’heure actuelle, pratiquement plus jamais nécessaire compte tenu de la qualité de l’angioscanner. Elle est parfois réalisée pour étudier les artères qui irriguent la moelle épinière
Où se situe l’aorte thoracique ?
L’aorte présente deux parties : une partie qui est située dans la cage thoracique, qui se nomme aorte thoracique et une partie qui est située dans le ventre, qui se nomme aorte abdominale. Le thorax et l’abdomen sont séparés par un muscle tendu horizontalement qui se nomme le diaphragme. Dans la cage thoracique, l’aorte prend la forme d’une canne avec une partie qui monte (ascendante), une partie horizontale appelée crosse et une partie descendante qui va se prolonger dans le ventre (Figure 1) en traversant le diaphragme. De la crosse de l’aorte naissent les artères à destinée du bras (artère sous clavière droite et gauche) et les artères à destinée du cerveau (artère carotide commune droite et gauche). Du côté droit l’artère carotide et l’artère sous clavière ont une naissance commune au niveau de la crosse aortique (tronc artériel brachio-céphalique). (Figure 2)